Xylocard® (chlorhydrate de lidocaïne anhydre) : Surdosages parfois mortels suite à des erreurs d’administration
Le chlorhydrate de lidocaïne, est indiqué pour le traitement et la prévention des récidives des troubles du rythme ventriculaire menaçant le pronostic vital, notamment à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, et à la concentration de 20 mg/mL pour l’analgésie péri-opératoire en chirurgie abdominale.
Des erreurs d’administration liées à une lecture erronée de l’étiquetage entre les concentrations de principe actif (mg/L) et les quantités totale de principe actif (mg) pour le Xylocard® 50 mg/ml sont rapportées Ces confusions ont conduit à des surdosages massifs d’évolution parfois fatale.
Pour rappel, la quantité totale de lidocaïne dans chaque flacon est indiquée dans le tableau ci-dessous
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Xylocard 20mg/ml |
Xylocard 50mg/ml |
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Quantité totale de Principe Actif |
100mg de lidocaïne dans 5 ml |
1 000mg de lidocaïne dans 20ml |
Afin d’apporter une meilleure lecture les étiquettes, les flacons de Xylocard® 50 mg/ml et les ampoules de Xylocard® 20 mg/ml vont être modifiées.
Dans l’attente, l’ANSM rappelle que :
- le risque d’erreur persiste avec l’étiquetage actuel ;
- la vigilance de tous est nécessaire lors de l’utilisation d’un médicament, en particulier Xylocard®, notamment en amont de l’administration, avec la lecture attentive des mentions d’étiquetage pour s’assurer que la bonne dose du bon produit est administrée, afin de réduire le risque d’erreur.