Méthotrexate haute dose : Rappel des mesures de prévention du risque de néphrotoxicité
Le méthotrexate haute dose (≥ 500 mg/m²) (utilisé dans les hémopathies malignes et ostéosarcomes) est associé à un risque d’insuffisance rénale aigue, accentué en cas de surdosage. Suite à une enquête de pharmacovigilance ayant mis en évidence une hétérogénéité des pratiques, l’ANSM rappelle les principes généraux de prévention et de prise en charge de sa néphrotoxicité :
- Avant l’initiation du méthotrexate haute dose et avant chaque cure :
1- Évaluer la fonction rénale : si altération de la fonction rénale ou sujet âgé, utiliser avec prudence et envisager un ajustement de la dose (cf RCP).
2- Prendre en compte les médicaments concomitants néphrotoxiques et ceux qui interfèrent avec l’élimination du MTX (cf liste en fin de page) afin de les stopper (les arrêter suffisamment tôt selon demi-vie d’élimination). Si l’utilisation conjointe dun médicament néphrotoxique est indispensable, le suivi de la fonction rénale et de la méthotrexatémie doit être renforcé
3- Hydrater par solutés de glucose 5 % et/ou de NaCl 0,9 %, en sus de l’hydratation orale
4- Alcaliniser les urines (par solutions de bicarbonate de sodium) et contrôler le pH urinaire pour un PH> à 7 avant l’initiation du traitement.
- Pendant et/ou après l’administration de MTX-HD
1- Surveiller le pH urinaire (alcalinisation secondaire pour maintenir pH urinaire > 7) et la diurèse
2- Surveiller à intervalles réguliers et jusqu’à élimination complète du méthotrexate, la fonction rénale et la méthotrexatémie
3- Administrer de façon séquentielle de l'acide folinique (folinate/lévofolinate de Ca+) : Schéma posologique à adapter en fonction de la posologie, de la fonction rénale, et de la méthotrexatémie (cf RCP).
- En cas de retard d’élimination du MTX-HD (demi-vie d’élimination allongée) avec altération de la fonction rénale
1- Administrer systématiquement de l’acide folinique (folinate/lévofolinate de Ca+) le plus tôt possible : posologie et durée d’administration à adapter aux taux plasmatiques résiduels de méthotrexate
2- Surveiller la fonction rénale, la méthotrexatémie, la diurèse et le pH urinaire (>7) - intensifier l’hyperhydratation alcaline qui permet de limiter la précipitation du méthotrexate et/ou de ses métabolites dans les tubules rénaux. Prendre l’avis d’un néphrologue si retard d’élimination/dégradation de la fonction rénale.
3- Épuration extrarénale : même si elle ne représente pas une solution optimale de prise en charge (seules efficaces : hémodialyse à haut débit, hémoperfusion et hémodialyse intermittente aiguë avec dialyseur à haut flux)
4- Recours à la glucarpidase (ou carboxypeptidase G2 Voraxaze®) en cas d’intoxication sévère : en sus de la prise en charge symptomatique, bien qu’à ce jour la preuve d’une efficacité sur la morbi-mortalité n’ait pas été démontrée.