MISE EN GARDE

caution
Ces informations sont, avant tout, destinées aux professionnels de la santé. Si vous pensez être concerné pour vous ou pour quelqu’un de votre entourage,ne prenez aucune décision(arrêt du produit par exemple) sans en avoir discuté avec votre médecin traitant.

Déclarer un effet indésirable en ligne

Seuls les professionnels de santé des départements 37 - 41 - 45 - 18 - 28 et 36 peuvent utiliser ce formulaire de déclaration en ligne.

Déclarant
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exemple : 0247474747

Patient

Les 3 premières lettres suffisent
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Préciser jours, mois, années
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Patient particulier

Si le patient est un nouveau né, le médicament a été pris :

 

Effet(s) indésirable(s)

Merci de bien préciser la chronologie et l'évolution des troubles cliniques et biologiques avec les dates, de même que la récidive de troubles analogues, coïncident ou non avec la prise d'un ou de plusieurs de ces médicaments
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Vous pouvez joindre des informations complétant l'observation (ex : examens de laboratoire,  compte-rendu d'imagerie et/ou d'hospitalisation...)

 
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gravité de l'effet indésirable
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Nom commercial et/ou DCI

 

Nom commercial et/ou DCI

 

Nom commercial et/ou DCI

 

 

Un ou plusieurs médicaments ont-ils été arrêtés après la survenue de l'effet indésirable* ?

 

Y-at-il eu disparition de l'effet après arrêt du (ou des) médicament(s)* ?

 

Un ou des médicaments ont-ils été réintroduit(s)* ?

 
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évolution de l'effet indésirable

 

Le patient a t-il des antécédents ou des facteurs pouvant favoriser la survenue de l'effet indésirable ?

 

 

Avez-vous une question à poser concernant cet effet indésirable ?

 

Les champs marqués d'un astérisque doivent obligatoirement être renseignés