MISE EN GARDE

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Ces informations sont, avant tout, destinées aux professionnels de la santé. Si vous pensez être concerné pour vous ou pour quelqu’un de votre entourage,ne prenez aucune décision(arrêt du produit par exemple) sans en avoir discuté avec votre médecin traitant.

Nous transmettre l'évolution d'une grossesse ayant fait l'objet d'une question

Deux possibilités de nous renseigner :

  • Remplir le formulaire ci-dessous
  • Nous indiquer uniquement le n° du dossier et joindre le compte rendu d'accouchement
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Nom commercial et/ou DCI

date ou terme en SA

date ou terme en SA

 

Nom commercial et/ou DCI

date ou terme en SA

date ou terme en SA

 

Nom commercial et/ou DCI

date ou terme en SA

date ou terme en SA

 

 

Quelle a été l'évolution de cette grossesse ?

 

Y a t-il eu des évènements pathologiques particuliers au cours de la grossesse ?

Si oui, préciser

 

Interruption de la grossesse

Si oui, préciser

Vous avez la possibilité de joindre un compte-rendu anatomo-pathologique

 

Accouchement

Si oui, préciser

 

 

L'enfant

 

L'enfant a t-il une ou des malformation(s) ?

Si oui, préciser

 

A t-il un problème néonatal autre que malformatif ?

Si oui, préciser

 

Une hospitalisation a t-elle été nécessaire ?

Si oui, préciser

Vous avez la possibilité de joindre un compte-rendu d'hospitalisation

 

 

 

Avez-vous des commentaires ?

 

Les champs marqués d'un astérisque doivent obligatoirement être renseignés
* Quelle est la somme de 1 et 3?