ESKétamine Renaudin : risque de surdosage en cas de confusion avec la kétamine

L’ANSM et le Laboratoire souhaitent alerter sur le risque d’erreur médicamenteuse entre l’ESKétamine Renaudin (5 mg/mL et 25 mg/mL), qui vient d’être commercialisée, et les spécialités génériques de kétamine.

•         Des erreurs médicamenteuses liées à la confusion entre eskétamine et kétamine, dont les noms sont proches, peuvent conduire à des surdosages massifs d’eskétamine d’évolution potentiellement fatale*, lorsqu’elle est utilisée par erreur à la place de la kétamine.
•           L’ESKétamine Renaudin et les spécialités de kétamine ne sont pas superposables : ­

-          Ni en termes d’indications

-          Ni en termes d’effet : l’eskétamine est l’énantiomère S(+) de la kétamine racémique dont l’effet n’est pas équivalent : les posologies sont différentes.

•  Pour éviter ces erreurs médicamenteuses, il est recommandé de : ­

-          Eviter la coexistence des spécialités à base d’eskétamine et de kétamine au sein d’un même service.

-          Lire attentivement toutes les mentions figurant sur les boîtes et ampoules, lors de la préparation des solutions de perfusion, en procédant à une double vérification ; ­     

Il est demandé aux professionnels de santé de redoubler de vigilance lors de la préparation et de l’administration de ces produits. 

* En cas de surdosage, les signes cliniques sont : convulsions, dépression respiratoire voire arrêt cardiaque.

P.J. : Lettre aux professionnels de santé – ANSM – Mai 2026