Risque d’erreur grave avec Ambisome® liposomal 50 mg et Fungizone® 50 mg injectable (non interchangeables)
La survenue d’atteintes cardiaques et rénales parfois fatales consécutivesàun surdosage en amphotéricine B par l’administration de Fungizone® à la place d'Ambisome® liposomal, conduit l’ANSM à communiquer sur ce risque d’erreur.
L'amphotéricine B injectable est disponible sous 2 formulations, Ambisome® liposomal 50 mg (formulation liposomale) et Fungizone® 50 mg (formulation non lipidique), quine sont pas interchangeables. Leurs posologies et leurs protocoles de perfusions sont très différents.
L’ANSM rappelle qu’il faut :
- Ne jamais interchanger Ambisome® liposomal injectable et Fungizone® injectable
- Mentionner le terme « liposomal » lors de la prescription de la formulation liposomale, soit en écrivant « Ambisome® liposomal », soit en complétant la DCI « amphotéricine B liposomale ».
- Vérifier le nom de la spécialité d'amphotéricine B prescrite et la dose prescrite, à chaque étape (prescription, dispensation, préparation et administration)
- Vérifier les paramètres des logiciels d'aide à la prescription et à la dispensation qui doivent différencier clairement les produits et, pour la forme liposomale, doivent intégrer la mention « liposomale » à côté du nom « amphotéricine B » ou «Ambisome® ».
Rappel : modalités de conservation différentes avant reconstitution : conservation <25°C pour Ambisome® et entre 2 et 8°C pour Fungizone® injectable.