Les 3 premières lettres suffisent
Si le patient est un nouveau né, le médicament a été pris :
Merci de bien préciser la chronologie et l'évolution des troubles cliniques et biologiques avec les dates, de même que la récidive de troubles analogues, coïncident ou non avec la prise d'un ou de plusieurs de ces médicaments
Vous pouvez joindre des informations complétant l'observation (ex : examens de laboratoire, compte-rendu d'imagerie et/ou d'hospitalisation...)
gravité de l'effet indésirable
Un ou plusieurs médicaments ont-ils été arrêtés après la survenue de l'effet indésirable* ?
Y-at-il eu disparition de l'effet après arrêt du (ou des) médicament(s)* ?
Un ou des médicaments ont-ils été réintroduit(s)* ?
Le patient a t-il des antécédents ou des facteurs pouvant favoriser la survenue de l'effet indésirable ?
Les champs marqués d'un astérisque doivent obligatoirement être renseignés
Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont transmises au CRPV Centre-Val deLoire.
